発熱外来診察　
事前問診票フォーム

以下のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。

どうされましたか？	熱なしあり →ありの場合、いつからですか？月日自宅体温最高 ℃ 日にち月日時咳なしあり →ありの場合、いつからですか？月日からその他症状味覚や嗅覚の異常だるさ息苦しさ鼻水頭痛痰腹痛下痢嘔吐鼻づまり寒気吐気のどの痛み関節の痛み上記以外の症状その他症状はいつからですか？月日から
まわりに同じ症状の方はみえますか？	いいえはい（　家族職場友人　）
煙草は吸いますか？	いいえはい
妊娠していますか？	いいえはいヵ月
授乳中ですか？	いいえはい
薬（市販薬）は服用していますか？	いいえはい
以下の病気の治療をしていますか？	いいえはい高血圧心臓病不整脈腎臓病肝臓病糖尿病高脂血症喘息結核脳出血脳梗塞膠原病緑内障前立腺肥大精神的疾患抗がん剤治療免疫抑制剤その他
新型コロナワクチン接種回数	回直近のコロナワクチン接種年月日年月日
直近に接種した新型コロナワクチン製造会社	ファイザーモデルナアストラゼネカノババックス不明その他
検査を希望しますか？	いいえはい ※PCRについては医師の判断により実施します。

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