医療法人 知邑舎 岩倉病院 医療法人 知邑舎 岩倉病院

発熱外来診察 事前問診票フォーム

発熱外来診察 
事前問診票フォーム

発熱外来診察 事前問診票フォーム

以下のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。

来院者情報

(満歳)


問診

どうされましたか?
  • →ありの場合、いつからですか?

    自宅体温

    最高
    日にち
  • →ありの場合、いつからですか?
    日から
  • その他症状

    上記以外の症状
    その他症状はいつからですか?
まわりに同じ症状の方はみえますか?
( 
 )
煙草は吸いますか?
妊娠していますか?
ヵ月
授乳中ですか?
薬(市販薬)は服用していますか?
以下の病気の治療をしていますか?
新型コロナワクチン接種回数
直近のコロナワクチン接種年月日
直近に接種した新型コロナワクチン製造会社
検査を希望しますか?
※PCRについては医師の判断により実施します。

※当院規定の個人情報保護方針はこちら